2025年上半年，全市医保系统以干克难、狠抓落实，统筹实现群众更受益、治理更高效、服务更优质，聚力推进全市医疗保障事业开创新局面。

（一）立足巩固收入促征缴，全民参保稳步推进。严格落实联合征缴制度，实行县级干部包片、科级干部包县，分片督导、逐户动员，市县乡村四级责任全面落实，居民和职工参保人数分别达到230.25万人、18.5万人，参保率分别达到99.96%、100%，基金收入23.96亿元，医保基金“压舱石”作用高效发挥。

（二）立足群众需求调政策，待遇水平显著提升。职工和居民慢特病病种统一扩大到68个，覆盖范围更广、待遇水平更高；全面取消灵活就业人员参加职工医保户籍限制，畅通新业态从业人员参保渠道；将城乡居民跨省临时外出就医人员政策范围内实际报销比例由原来的40%调整为50%，下降比例由30%调整为20%；城乡居民市内一级、二级医院住院报销比例分别提高到90%、80%，市外三级医院住院报销起付标准由3000元降至1000元，群众就医负担持续减轻，医保待遇水平位于全省“第一方阵”。

（三）立足乡村振兴兜底线，脱贫成果持续巩固。严格落实监测帮扶机制和动态清零制度，深入开展参保标识、信息比对等工作，全市低收入人口100%参保。继续推行“先资助后缴费”参保模式，累计资助96.29万人、资助资金1.51亿元。全面发挥“三重保障”制度梯次减负功能，为12.30万人次低收入住院患者落实各类医保待遇5.04亿元。全面打通部门信息壁垒，向民政、乡村振兴部门累计推送单次住院医疗费用个人自付超过8400元和14000元以上人员信息0.52万人，为14.22万人次落实门诊慢特病补助5820.27万元。

（四）立足风险防范提效能，基金监管成效突出。深入推进群腐问题集中整治和医保基金管理突出问题专项整治，对全市医保基金运行情况进行季分析、季通报、季调度。聚焦门诊慢特病管理、门诊统筹管理、异地就医管理三项重点任务，提出“3+2”的基金管理重点任务落实清单。与纪检部门建立联合督查机制，以“四不两直”方式对部分医药机构开展抽查检查。积极配合省医保局全面完成省级飞行检查，全面启动市级飞行检查。“自查自纠+日常检查+专项检查+飞行检查”综合监管模式全面形成，医保基金监督管理效能全面提升。上半年，全市累计处理违规医药机构922家，曝光案例46起、解除协议15家、暂停结算12家、移送问题线索7起、转办投诉举报案件9件、追罚扣减违规基金949.5万元。

（五）立足医保改革惠民生，政策红利加倍释放。持续巩固DIP支付方式改革成果。全省统一按病种分值（DIP）付费2.0版分组方案在陇南落地执行。构建推动定点医疗机构高质量发展与DIP付费改革同频同向绩效管理评价机制，激励约束机制进一步完善。持续优化完善医保数据工作组、特例单议、谈判协商、意见收集和反馈、预付金5大工作机制各项配套改革措施。进一步明确特例单议申报程序、审核流程、结算办法，特例单议数量统一为DIP出院总病例的5‰以内。积极支持县域医共体建设。对已建成县域医共体落实医保“统一协议、统一预算、统一结算”管理，全面落实医保基金总额付费。建立健全县域医共体医保考核机制，加强对医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面考核，留用资金可作为县域医共体医疗服务性收入。集采工作高效能推进。累计有1190种药品、42类高值医用耗材集采落地，全市集采协议签订率达到92.25%，公立医疗机构药品、高值耗材网采率分别达到91.55%、92.09%。

（六）立足高效经办优服务，群众就医更加便捷。全力提升医保服务效能，18项医保服务事项全面下沉至乡（镇）、村（社）办理。手工零星报销时限由30个工作日缩减至10个工作日，生育保险手工零星报销实行“一窗提交、全市通办”，10个慢性病病种实现异地就医直接结算。定点协议签订由线下转到线上，4055家医药机构完成医保协议网上签订工作，网签率达到96.4%，医药行业营商环境不断优化。