医养结合模式的探索与实践
——以陇南市第一人民医院医养中心为例
陇南市养老服务指导中心
陇南市养老行业协会
（2025年7月）
引言：医养结合机构是一个新名词、新概念，是时代的新产物。在2013年之前，社会上只有养老机构和医疗机构。2015年11月，医养结合机构的定义首见于国家第一次发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国办发〔2015〕84号）,《意见》提出：到2017年，医养结合政策体系、标准规范和管理制度初步建立，符合需求的专业化医养结合人才培养制度基本形成。指导意见着力医养结合的框架建设。首次明确提出了“医养结合机构”的概念，指兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构，此外，还提出“医养结合体制机制和政策法规体系”“医养结合服务网络”，并在养老机构和医疗服务机构的合作模式、融资和财税价格政策、规划布局和用地保障、人才队伍建设等方面提出了更进一步的要求。可以说，这一文件明确了医养结合的诸多相关概念，是医养结合机构发展中的一个重要里程碑。2016年4月8日，民政部、卫生计生委发布《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》(民发〔2016〕52号)。通知中使用了“医养结合服务机构”这个名词，但是没有对“医养结合服务机构”进行定义和解释。2019年5月17日，在《关于做好医养结合机构审批登记工作的通知》（国卫办老龄发〔2019〕17号）中，医养结合机构的定义是：医养结合机构是指同时具备医疗卫生资质和养老服务能力的医疗卫生机构或养老机构。根据医养结合机构的定义及审批登记办法规定，医养结合机构的特征是双证齐全。只具备养老机构备案证或医疗机构设立许可证的机构还是延续传统的叫法：养老机构或医疗机构。2019年10月，第二次发布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）侧重相关配套政策的支持，强化医疗卫生与养老服务衔接、推进医养结合机构“放管服”改革，在财政税费上提出了一定的优惠措施。这一版最值得关注的是，医养结合机构中的医疗机构按规定纳入城乡居民基本医疗保险定点范围，正式运营3个月后即可提出定点申请，但同时也提出要厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界，基本医疗保险基金只能用于支付符合基本医疗保障范围的疾病诊治、医疗护理、医疗康复等医疗卫生服务费用，不得用于支付生活照护等养老服务费用。2019年12月26日，卫生健康委办公厅、民政部办公厅、中医药局办公室联合发布《医养结合机构服务指南（试行）》（国卫办老龄发〔2019〕24号）明确了医养结合机构的基本要求、服务内容与要求、服务流程与要求。2020年9月27日，国家卫生健康委办公厅、民政部办公厅、国家中医药管理局办公室联合发布《医养结合机构管理指南（试行）》（国卫办老龄发〔2020〕15号），对医养结合机构管理内容和管理要求作出了规范。2022年7月，第三次发布关于《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（国卫老龄发〔2022〕25号），本次重点强调发展居家社区医养结合服务，将之放到第一条。其次强调提升养老机构医养结合服务能力。通过签约服务、医疗联合体建设等方式优化服务衔接，加强医疗养老资源共享。2024年底，印发《关于促进医养结合服务高质量发展的指导意见》，推广团队服务，最大限度帮助老年人维持身体功能，提高生活质量。2025年开始，“医养结合”将是养老服务的标配。
由于医养结合养老工作是一项综合性、系统性的工作，是一项涉及多部门的民生项目，在日常运行中，同时由卫健委、民政、人社、医保等多个部门“齐抓共管”，缺乏系统的医养结合理论指导，缺乏医养结合养老实践落地的四梁八柱和施工蓝图，在管理制度、行业差异、行政划分和财务分割等方面，出台和执行政策时出于各自对医养结合的理解，容易造成政策不统一、扶持政策落实难等问题，难以实现政策协同、政策合力，这种“多头管理”而又认识不统一而产生的管理难题，制约了医养结合机构的健康发展。
本文将以陇南市第一人民医院医养中心持续创新“医”“养”有机结合服务模式为案例，不断探索明晰医养结合养老服务发展中的痛点、堵点与难点，更好满足老年群体对养老服务和医疗服务的叠加需求，为老年人提供全方位、个性化的服务。
2024年12月印发的《关于深化养老服务改革发展的意见》已把促进医养结合确立为提升老年健康水平、优化长期照护、改善晚年生活质量的核心战略支点。政策要点聚焦于：在制度设计层面强化医疗卫生服务与养老服务在政策体系、服务制度和业务流程的系统性整合，尤其强调建立高效的双向转诊绿色通道，并简化转诊就医程序。我国推出的医养结合政策正逐步构建新型解决方案，通过本土化实践，努力整合打通医疗卫生服务与养老服务，面向基层高龄、失能、失智及慢病重症老年群体构筑高质量、连续性的基本医疗与照护网络。但也应意识到，我国医养结合政策的广泛实施仍存在地区差异和不足，公立医疗机构参与医养结合服务的激励机制尚需进一步完善。
一、不断探索创新医养结合新模式
陇南市第一人民医院医养中心实行“医康养一体”模式，在医院主院区搬迁到东江后，医院党委高度重视养老工作，盘活资产，在西院区内部新建养老机构——医养中心、同时开设特需病房，通过配备相关设备设施、增加护理人员等举措，利用雄厚的医疗资源、优越的地理位置和环境优势，开展医养结合服务。实现对老人“预防—治疗—康复—护理—长期照护—安宁疗护”的“医养结合”服务链，打造“医”和“养”相贯通的老年人长期照护服务体系。
（一）探索创新发展。结合医院现有实际，强化制度创新，建立完善以养老服务为基础，医疗卫生服务为支撑，医养有机衔接的工作机制，坚持问题导向、以人为本、积极应对人口老龄化，解决医养结合发展过程中遇到的矛盾和问题。争取政府有关部门、社会各方面资源，推动医养资源及服务融合发展、提质增效。以创建全市“四星级”养老服务机构为抓手，全力创建“管理用心、服务暖心、家属放心、老人舒心、社会称心”的养医结合品牌示范医养中心，努力打造全市乃至全省医养结合品牌养老服务机构。
（二）推行分级照护模式。规范开展老年人健康评估、护理需求评估，推行分级照护模式，努力探索“供需匹配、责任清晰、集约高效、监管有力”的养老服务高质量发展之路，让老年人享受更加精准、便捷、可及、专业的养老服务，有效实现供给侧与需求侧的协调平衡和良性互动，达到提高养老服务质量与效率的目的，从而让广大老年人享受优质养老服务，让老年人能够“快乐地生活、健康地长寿、优雅地老去”，切实提升老年人的获得感和满意度。
（三）开展安宁疗护建设。发展安宁疗护服务，让每个进入生命终末期的老人都能得到以人为本的关爱和照料，舒适、安宁、有尊严地走完人生最后的旅程。目前，已经走完生命周期的有3位老人，进入临终关怀的4人。
（四）建立完善长期照护老年健康服务标准和医养结合标准。建设“兜底有保障、价格可负担、质量有保证”的养老服务供给体系，满足不同经济收入、不同消费层次、不同养老愿望的老年人需求，给老人“稳稳的幸福”。目前，中心已经有6位老人把中心作为自己生命最后的“家”，有的老人购置了冰箱、洗衣机等生活必需品，陈发海老人把自己的“全家福“照片搬来，完全按照自己的家庭布置。
二、持续提升医养中心服务高质量发展
陇南市第一人民医院医养中心于2019年立项建设，2021年11月23日开始试运营，2023年11月17日正式挂牌运营。属于公建公营的非营利性养老机构。医养中心现已形成以医养结合服务为主体，集养老、康复、医疗为一体的特色服务院区。中心设有医养区、医疗区、综合保障区三个功能分区，占地面积1.1万平方米，建筑面积1.9万平方米，设置床位270张。医养区设有颐养区、康养区、宁养区、照护区、安宁疗护等；医疗区设有中医科、康复医学科、普通内科、全科医学科、医学影像科、医学检验科、功能检查科、营养及心理咨询室等；综合保障区设有综合办公室、老年人及患者服务中心、药房、收费及医保结算室、食堂、保卫科、多样化生活娱乐区等。中心现有在岗人员102人，其中8人具有高级职称，13人具有中级职称，有甘肃省名中医1人，陇南市领军人才2人。中心配有CT、数字减影血管造影机、数字胃肠机、超声及常规检验设备、移动式检查及急救设备、康复理疗等先进设备，能够满足老年人多层次、多样化的需求。中心入住率稳步提升，由最初的26位老年人提高到目前的43位老人。自开业以来，累计入住老年人148人。服务质量好评率99.8%，家属满意度99.8%，赢得了社会的好评和赞誉，成为陇南市养老行业的标杆和典范，先后有本市和外地的五六家养老机构前来参观学习；2024年12月25日，市政府领导来医养中心调研指导工作，今年5月，市委政研室来中心调研。服务质量是养老机构永恒的主题。市医院医养中心始终致力于加强人才队伍建设，将员工的专业素养提升放在重要位置，不断加大对专业技能人才的培养力度，着力打造更为精细化、专业化的养老护理服务品牌，推动医养中心服务向规范化、标准化、专业化发展。
中心护理团队多次参加省上和市上组织的各种职业技能大赛活动，先后荣获省卫健委表彰的“甘肃省医养结合技能大赛团体三等奖”、“甘肃省老年医学临床技能比武大赛团体二等奖”、“甘肃省优秀护理团队奖”，市民政局举办的全市民政行业职业技能大赛荣获一等奖和三等奖的好成绩。去年12月11日，在省民政厅、省人力资源和社会保障厅、省总工会主办的全省养老护理职业技能大赛上，中心2名护理员凭借扎实的专业技能以及出色的表现，均获个人二等奖。医养中心将服务质量作为推进工作、提升品质的重要抓手，对标《全国养老院服务质量大检查指南》115项指标，聚焦环境、运营、服务等重点领域，以让每位入住老人安享幸福晚年为目标，持续开展养老服务质量建设专项行动。规范化运营管理，建立健全各项服务标准、规章制度和操作服务流程，在制度化、规范化、标准化建设上取得新进展。
三、促进医养结合面临的堵点问题
在人口老龄化的大背景下，老年人的健康需求日益增长，医疗服务的提供成已经成为了养老服务的关键。然而，在实际推进过程中，由于内外部环境的影响，医养结合还存在诸多现实问题，医养结合面临着诸多堵点，阻碍了其进一步发展。
（一）政策支持与协调不足，医养结合关键制度建立受阻。医养结合养老服务的开展重在供需匹配，医养结合养老机构的服务供给与老年人的需求培育都要依靠国家制度的推动，尤其是社会保障制度的完善。
1.从养老保险的角度来看，我国缺乏独立的长期护理保障制度，建立长期的照护保障制度是实现整合照料的关键。我国已经开始对长期护理保险制度进行试点，在实践过程中取得了一些成效，但也发现了存在的现实问题：制度缺乏标准化、长期护理服务界定不清、筹资机制不可持续等。
2.从医疗保险报销制度来看，现行医疗保险的报销主要针对疾病诊疗与治疗期间，缺乏对疾病观测期及康复期的支付标准。
3.从医保支付制度来看，主要问题在于支付方式以疾病急性期为主，缺少对疾病稳定期、康复期支付标准的制定，也缺少对不同疾病时期的支付进行评估，造成康复、护理及医疗的范畴界定不清。最终导致在医养结合养老机构内的医疗与康复阶段的医保报销比例不统一，产生不合理支付现象，对医养结合养老服务中医保制度的运行造成困难。
4.缺乏完善的政策体系。从政策层面来看，存在着协同效能不足的问题。医养结合涉及民政、卫健、医保等多个部门，各部门之间政策缺乏系统性和协同性。在实际工作中，不仅需要分别向各个部门审批，寻求支持，而且一些部门之间各自为政，这使得医养结合政策难以有效落地。目前，虽然国家和地方出台了一系列支持医养结合的政策，但在具体实施过程中，存在政策碎片化、缺乏系统性和可操作性等问题。不同部门之间的政策协调不够，导致医养结合机构在运营过程中面临诸多政策障碍。国家层面上制度的缺失与不完善导致医养结合养老服务工作的推进缺乏最有力的顶层制度保障。
5.对公建公营的医养结合机构扶持力度弱。一是医养结合机构的建设和运营需要大量的资金投入。目前，中心已经投入资金130多万元；正式运营后每月还在亏损中；二是政府对公建公营的养老机构较公建民营、民办养老机构的资金扶持力度相对较小，从2023年11月份正式运营至今，市民政局给运营补助金8万元、机构设施设备补助金2万元，运营面临巨大的资金困难和压力，制约了机构的发展规模和服务质量的提升。
6.发改委的定价收费标准不尽合理。从医养中心一年多来的实际运营情况来看，定价不准确，是造成运营亏损的根本原因。发改委的定价收费标准仅仅只是参照周边同行养老机构的收费标准作参考核定收费标准，而从成本因素（包括运营成本、服务成本）、专业人员资质、人员配备比例、服务内容与质量（包括基础服务、特色服务）、服务管理与规范、设施条件（包括硬件设施、安全设施）、社保支付能力、满意度与社会评价等因素综合考虑，制定合理收费标准。由于低端的收费价格与高端的服务质量不匹配，三楼、四楼、五楼共26个标准间，住单间的10个，占36.5%。低端的价格，高端的享受，导致运营入不敷出、逐月亏损。
（二）医疗与养老服务融合不深
1.服务流程脱节。在医养结合中心，医疗服务和养老服务往往由不同的部门或团队负责，缺乏有效的沟通和协作机制，导致服务流程脱节。例如，老年人在医疗区接受治疗后，转回养老区时，医疗信息不能及时传递，护理人员无法根据老人的病情提供针对性的护理服务。
2.专业人才短缺。医养结合需要既懂医疗又懂养老的医生、护士、护理员、社工、心理咨询师等复合型专业人才，但目前这类人才十分短缺。一方面，医学院校和养老服务相关专业的课程设置缺乏医养结合的内容，培养出来的学生难以满足实际工作需求；另一方面，医养结合机构的工作环境和待遇相对较差，难以吸引和留住专业人才。
3.人力成本高。一是人员需求多。养老机构需要配备多种专业人员，包括护理员、医生、护士、康复师、营养师、心理咨询师等，以满足老人在生活照料、医疗护理、康复保健等方面的需求。二是专业要求高。随着养老服务需求的多样化和专业化，对养老机构工作人员的专业素质要求越来越高。专业人才的培养成本高，市场上这类人才相对稀缺，导致招聘和薪酬成本增加。三是工作强度大。护理员等一线工作人员需要长时间照顾老人，工作时间长、任务重，且需要具备较强的体力和耐力。为了吸引和留住员工，养老机构需要支付较高的薪酬和福利。四是人员流动率高。养老机构工作较为辛苦，且社会认可度有待提高，导致员工流动性较大。这使得养老机构需要不断投入成本进行招聘、培训新员工。
（三）医保制度与医养结合不匹配
1.医保报销范围有限。现行医保政策主要侧重于疾病治疗，对于老年人的康复护理、长期照护等服务项目的报销范围有限。许多医养结合服务项目无法纳入医保报销范畴，增加了老年人的经济负担，也限制了医养结合服务的发展。
2.医保支付方式不合理。目前医保支付方式主要以按项目付费为主，这种支付方式容易导致过度医疗和医疗资源浪费。对于医养结合机构来说，按项目付费不能充分体现医养结合服务的特点和价值，不利于激励机构提供优质的医养结合服务。
（四）医养结合运行体制机制定位不精准
定位决定生死，模式决定成败。医养结合机构如果没有从体制机制上形成规范的市场运行体系，机构发展能否得到预期利益依然是一个问题，而且医养机构发展需要后续资本持续投入，资金效益问题不能得到解决，医养结合养老服务模式的推广就难以走上正轨。
（五）社会认知与传统观念束缚
1.社会对医养结合的认知度不高。许多人对医养结合的概念和服务内容了解甚少，认为医养结合就是简单的医疗和养老相加，对医养结合服务的专业性和优势认识不足。这种认知偏差导致社会对医养结合的认可度和接受度较低，影响了医养结合机构的市场拓展。
2.传统养老观念的束缚。受传统养老观念的影响，部分老年人和家庭更倾向于居家养老，认为将老人送到医养结合机构是不孝的表现。这种观念限制了医养结合机构的发展，也使得一些有需求的老年人无法享受到专业的医养结合服务。
四、促进医养结合的几点建议
为全面贯彻落实《中共中央、国务院印发<关于深化养老服务改革发展的意见>的通知》（中发〔2024〕32号）精神，加快建设适合陇南市情的养老服务体系，更好保障老有所养，让全体老年人安享幸福晚年，建议强化政府对养老服务的规划引导、政策支持、组织保障、监督管理，扩大普惠性、基础性、兜底性养老服务供给。大力发展价格可负担、质量有保障、运营可持续的普惠养老服务，探索公办养老机构拓展延伸普惠性服务机制政策。以高龄、失能老年人照护为重点，有效满足老年人基本养老服务刚需。
（一）打通医养结合堵点，加强制度设计
1.边界疏通。疏通“医”“养”边界需要将养老制度与医疗制度进行适当调整，使得医疗卫生服务规划与养老服务规划相接，保证基本制度相容，针对老年人群体的实际需求，医合理扩大保覆盖范围，把部分服务纳入医保报销体系，提升居民获得感。
2.医养结合制度顶层设计。一是规范医养机构制度。制定专业的食品药品安全制度、护理标准制度、日常作息制度、常规管理制度以及收费制度，使医护人员在处理日常事务时有章可循，简捷办事程序，提高组织内部效率。将医养服务人员的绩效考核与完成工作量结合起来，督促医养服务人员遵守机构制度，培养良好的组织内部环境。二是完善医养结合法律保障体系。重点考察不同养老服务模式的工作制度，按照谁获益谁负责的制度，保障老年人合法权益。明确医养结合养老服务行业标准，适当提高医养结合养老服务市场准入门槛，对于乱收费、侵害老年人权益等违法行为严惩不贷。加强医养结合机构使用的药品、保健品、公共产品的监管，防止粗制滥造劣质品进入市场。
3.实现“医养结合”服务模式的有效衔接。结合老年人的健康预防、疾病诊治、长期照护和临终关怀等需求，实现“五床联动”，即以家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗病床和安宁疗护病床之间的服务转介、信息互通和资源共享。
（二）完善政策支持体系
1.加强政策协同。医养结合机构受到了多个政府职能部门的管理。多头管理固然对医养结合机构有监督作用，但也导致各方权责模糊不清，管理效率低下，职能交叉部分可能重复监督，也有可能不管不顾，增加政策落实的困难。医养结合养老机构的主管部门是卫健委，业务指导是民政部门，收费核定是发改委，政府应加强各部门之间的沟通与协调，整合医疗卫生、民政、发改、财政、医保等部门的政策资源，形成政策合力。制定统一的医养结合服务标准和规范，明确各部门在医养结合工作中的职责和任务，确保政策有效实施。
2.加大资金扶持力度。政府应加大对公建公营医养结合机构的资金投入。通过财政补贴、税收优惠、以奖代补、贷款贴息等方式，鼓励和支持促进医养结合服务高质量发展。设立医养结合专项发展资金，用于支持医养结合机构的建设、设备购置、人才培养等方面，提高机构的服务能力和水平。
（二）深化医疗与养老服务融合
1.优化服务流程。建立医疗与养老服务的协同机制，打破科室部门壁垒，实现医疗和养老服务的无缝对接。制定统一的服务流程和规范，明确医疗区和养老区之间的信息传递、服务转接等环节，确保老年人能够享受到连续、高效的医养结合服务 。
2.加强人才培养。加强医学院校和养老服务相关专业的课程改革，增设医养结合相关课程，培养既懂医疗又懂养老的复合型专业人才。同时，加强对现有从业人员的培训，通过定期组织业务培训、学术交流等活动，提高其专业技能和服务水平。此外，提高医养结合机构从业人员的待遇，改善工作环境，吸引和留住专业人才 。
（三）优化医保制度
1.扩大医保报销范围。将符合条件的医养结合服务项目纳入医保报销范围，如康复护理、长期照护等服务。合理确定报销比例和额度，减轻老年人的经济负担，提高老年人享受医养结合服务的可及性 。
2.创新医保支付方式。探索建立适合医养结合服务的医保支付方式，如按人头付费、按床日付费、总额预付等。通过合理的医保支付方式，激励医养结合机构规范服务行为，提高服务质量，控制医疗费用 。
（四）加强宣传引导
1.提高社会认知度。通过多种渠道，如电视、报纸、网络、社区宣传等，广泛宣传医养结合的概念、服务内容和优势，提高社会对医养结合的认知度和认可度。组织开展医养结合服务体验活动，让更多的人亲身感受医养结合服务的好处，增强社会对医养结合的信任 。
2.转变传统养老观念。加强对传统养老观念的引导，通过宣传教育、文化活动等方式，让老年人和家庭认识到医养结合是一种新型的、科学的养老模式，能够更好地满足老年人的医疗和养老需求。鼓励老年人和家庭积极选择医养结合服务，营造良好的社会氛围 。
3.增加公益性岗位。按照养老机构床位数量和入住率的比例，增加公益性岗位，减轻人力成本的压力。
医养结合是应对人口老龄化的重要举措，对于提高老年人的生活质量、减轻家庭和社会负担具有重要意义。陇南市第一人民医院医养中心在医养结合模式的探索与实践中，虽然取得了一定的成绩，但也面临着诸多堵点问题。通过完善政策支持体系、深化医疗与养老服务融合、优化医保制度、加强宣传引导等措施，可以有效解决这些问题，促进医养结合服务的健康发展，为老年人提供更加优质、便捷、高效的医养结合服务。